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	[Breve storia della medicina del lavoro]

	(Da: Attività sindacale - febbraio/aprile 1993) Da anni ormai, quando mi trovo a parlare con i lavoratori dell’argomento, faccio questa premessa: se oggi siamo qui, se possiamo incontrarci per parlare e discutere della salute in fabbrica, seduti in questa stanza, durante l'orario di lavoro, senza che nessuno ci possa rimproverare o cacciare, se questo è un sacrosanto diritto, dobbiamo sapere che non è per caso né tanto meno un regalo piovuto dal cielo. Ma il frutto di lunghe battaglie, il risultato delle lotte dei nostri genitori, dei nostri nonni, dei nostri bisnonni. Molti di loro hanno scioperato per darci tutto questo, tanti sono finiti in galera, alcuni sono morti. Oggi stiamo utilizzando ciò che loro hanno costruito per sé e per noi, che ci hanno lasciato. Ma non facciamo loro il torto di considerare tutto definitivamente acquisito, dando per scontato che si tratti di qualcosa che più nessuno ci possa togliere: sbaglieremmo, perché i nostri genitori ed i nostri nonni hanno strappato qualcosa a qualcun’altro e costui, non appena potrà, farà di tutto per riprenderselo. A dir il vero, da un po’ di tempo questo discorso preliminare era diventato quasi un atto rituale e, confesso, lo utilizzavo soprattutto per attirare l'attenzione sull'argomento tanto che, guardando chi mi stava di fronte, non sempre avevo l'impressione di essere del tutto convincente. Talora veniva visto più come un intervento da sindacalista che da medico del lavoro ma poi, ogni volta che passavo a descrivere la storia della medicina del lavoro, gli atteggiamenti cambiavano. Chi mi ascoltava capiva una cosa fondamentale: che la medicina del lavoro è una conquista dei lavoratori, una conquista sofferta, e che si tratta di una scienza che non è mai stata né potrà mai essere neutrale. Ciò non significa che debba per forza essere schierata contro qualcuno ma che, senza una chiara definizione del ruolo a favore di chi rischia la propria salute e la propria incolumità, il medico del lavoro è facile che torni ad essere il controllore sociale, l'imbonitore che era prima del 1970. Da alcuni mesi poi mi accorgo che le facce di chi mi sta ascoltando assumono fin dall'inizio un'espressione più attenta, quasi preoccupata, l'espressione di chi ormai non da più nulla per scontato, tanto meno il fatto che i diritti dei lavoratori siano intoccabili. Queste osservazioni mi hanno fatto capire l'importanza che si racconti la storia della medicina del lavoro perché, conoscendone la storia, è molto più facile comprenderne significato e ruolo. La tratterò quindi solo a grandi linee, senza perdermi nella notte dei tempi, cercando di focalizzare soprattutto alcuni passaggi salienti dell'ultimo mezzo secolo, senza andare a scomodare i pionieri di questa branca della medicina se non per qualche accenno. Prima comunque di entrare nella storia vera e propria, è necessario fare una premessa per inquadrare il problema. Premessa È dato ormai per scontato il fatto che esiste un netto rapporto tra la salute di una persona ed il lavoro che svolge. Le condizioni di lavoro (ambiente e organizzazione del lavoro) si ripercuotono sulle condizioni di salute. Già nel 1955 una ricerca francese aveva definito la "speranza di vita", gli anni cioè che una categoria di persone può aspettarsi di vivere, degli addetti a varie professioni: * liberi professionisti 72-74 anni * impiegati 68-70 anni * commercianti 65-67 anni * operai in genere 63-65 anni * manovali 60-62 anni * minatori 58-61 anni Da molti anni ormai non si vedono più simili studi, forse perché si da per scontato che le cose siano cambiate. Ma, se è ipotizzabile che tali differenze così stridenti non esistano più, sicuramente non sono del tutto scomparse per un semplice motivo: anche oggi, come allora, le classi lavoratrici sono esposte a due ordini di fattori patogeni che toccano in misura ben minore le classi più ricche, vale a dire le peggiori condizioni socio-economiche e soprattutto i fattori nocivi presenti negli ambienti di lavoro, dove ogni lavoratore passa un quarto della sua vita a contatto con dosi di nocività che, anche se apparentemente scarse, si sommano nel tempo. Negli anni dal 1946 al 1966, quelli del boom economico, si sono avuti in Italia quasi 23 milioni di infortuni e malattie professionali, con 82.000 morti e quasi un milione di invalidi, che significa 4.000 morti all'anno, più di 10 al giorno, più di un morto per ogni ora lavorativa. La situazione oggi è in parte migliorata, ma si contano ancora migliaia di morti ogni anno sul lavoro. Anche oggi infatti il progresso e le nuove tecnologie sono più tese ad aumentare e migliorare la produzione che non le condizioni di lavoro. E questo accade ben 160 anni dopo che un medico inglese, il Dr. Thackrah, (in Inghilterra si ebbe nella prima metà dell'800 la prima grande rivoluzione industriale) pubblicò nel 1831 uno studio molto significativo per l'epoca "Gli effetti dei principali impieghi, mestieri e professioni, dei costumi e delle condizioni di vita, sulla salute e la longevità, e proposte per l'eliminazione dei molteplici agenti responsabili delle malattie e della riduzione della durata della vita". Da allora sono stati fatti grandi passi per migliorare le condizioni di lavoro e le leggi: E’ nata e si è sviluppata la medicina del lavoro. Ciò nonostante si continua ancora a vedere la malattia da lavoro come uno scotto obbligato da pagare al mondo della produzione, tutt'al più da risarcire o indennizzare, e la medicina ufficiale tende ancora a privilegiare l'atteggiamento di porre rimedio attaccando l'ultimo anello della catena, l'ultimo effetto, cioè la malattia, non intervenendo a monte e trascurando le dimensioni collettive del fenomeno per ridurlo ad un fatto puramente individuale. La carenza di leggi adeguate, l'inadeguatezza di chi dovrebbe farle rispettare, l'assoluto disinteresse di chi inquina per i danni arrecati alla popolazione e all'ecosistema (salvo poi approfittarne, gettandosi a corpo morto sul mercato-business dei dispositivi di depurazione e disinquinamento) sono alla base di gravi rischi per la salute non solo dei lavoratori ma di tutti i cittadini. Tutto ciò è solo una premessa per cominciare a capire quanto sia difficile e importante affrontare la storia di un problema, quello del rapporto tra lavoro e salute, che oggi è centrale in tutti i sensi, che è sempre stato un terreno difficile e minato, che non a caso si è sempre cercato di eludere per tutte le implicazioni politiche, sociali ed economiche che comporta. Sarebbe molto più semplice e meno pericoloso studiare, come si faceva in passato, la clinica delle malattie cosiddette professionali e mistificare questo studio come la vera "medicina del lavoro", ma questo è un metodo che fortunatamente non si segue più. Con questa breve storia cercherò perciò di tracciare la strada percorsa che ha permesso di sviluppare un atteggiamento più centrato sui problemi della prevenzione reale e di far capire il significato dell'attuale medicina del lavoro, descrivendone l'evoluzione storica nel periodo da dopoguerra ad oggi. Dal dopoguerra al 1970 Negli anni del dopoguerra la medicina del lavoro era organizzata in varie strutture ed enti, generalmente scollegati tra loro: • gli istituti universitari, che facevano ricerca sui rischi per la salute, diagnosi e terapia delle malattie professionali. Intervenivano solo saltuariamente nei luoghi di lavoro, generalmente su richiesta dei datori di lavoro e comunque sempre con il loro benestare; • l'INAIL (Istituto Nazionale per l'Assicurazione degli Infortuni sul Lavoro) che gestiva (e gestisce tuttora) l'assicurazione contro gli infortuni e le malattie professionali, senza mai intervenire per costruire una reale prevenzione; • l'Ispettorato del lavoro con compiti di vigilanza sull'applicazione delle norme di prevenzione degli infortuni e di igiene del lavoro. Faceva capo al Ministero del lavoro e controllava anche l'applicazione delle leggi sul salario, dei contratti di lavoro, il regolare versamento dei contributi, eccetera. Poteva visitare in ogni momento, senza preavviso né autorizzazione, qualsiasi posto di lavoro, avere accesso ad ogni informazione, fare prescrizioni e contravvenzioni; • l'ENPI (Ente Nazionale per la prevenzione degli infortuni e per l'igiene del lavoro) con il compito di svolgere controlli sanitari e tecnici, di promuovere l'informazione e la ricerca, di controllare ascensori e montacarichi; • l'ANCC (Associazione Nazionale per il controllo della combustione) che vigilava sull'applicazione delle norme di sicurezza relativamente agli impianti a pressione ed agli apparecchi e impianti di combustione; • i Patronati sindacali che svolgevano (e svolgono tuttora) funzioni di supporto ai lavoratori assicurando loro patrocinio, consulenza e assistenza gratuita in tutte le controversie con le direzioni aziendali e con gli enti assicuratori per il riconoscimento di un danno e per il suo indennizzo; • i medici di fabbrica che effettuavano controlli sanitari spesso non mirati ai rischi e talvolta senza essere mai entrati nei reparti di produzione, con la tendenza a privilegiare la diagnosi e la cura alla prevenzione. Il rapporto tra medico di fabbrica e azienda era inoltre di dipendenza economica con tutti i limiti che ci poteva comportare in assenza di un adeguato controllo pubblico. Ne consegue che il ruolo del medico era frequentemente di ammortizzatore sociale, rispondendo più alle esigenze delle aziende che ai bisogni dei lavoratori. Verso la metà degli anni '50 vi fu una produzione legislativa particolarmente interessante. Risalgono a quel periodo infatti le più importanti leggi dello Stato sulla medicina e igiene del lavoro e prevenzione degli infortuni, leggi che, pur con i grossi limiti dovuti alla loro età, sono tuttora utilizzate, in particolare il DPR 547/55 e il DPR 303/56. Il primo "Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro", che fissava la maggior parte delle norme antinfortunistiche, venne integrato l'anno successivo dal DPR 302/56 e seguito poi da altre normative particolari e più specifiche. Il secondo "Norme generali per l'igiene del lavoro" conteneva la maggior parte della normativa in materia di igiene e medicina del lavoro: le caratteristiche minime degli ambienti di lavoro (altezza, cubatura, superficie, copertura, pavimenti, ricambio d'aria, illuminazione, microclima, difesa dal rumore, dalla sostanze nocive, ecc.), la necessità di parere preventivo in caso di ristrutturazioni, la qualità e quantità dei servizi igienici e sanitari necessari, le tabelle delle lavorazioni considerate nocive per le quali vigeva (e vige tuttora) l'obbligo delle visite preventive e periodiche, ecc. Due buone leggi, che però hanno sempre lasciato ampi spazi di discrezionalità nella loro applicazione, con tutti gli aspetti negativi di tale discrezionalità. Da una parte quindi svariati organismi e strutture che seguivano il problema, anche se in modo frammentario e poco produttivo, dall'altra una buona produzione legislativa. Mancavano evidentemente due protagonisti fondamentali: i lavoratori con le loro rappresentanze sindacali e gli enti pubblici locali. L'assenza o quantomeno lo scarso peso dei lavoratori non era casuale ma il frutto di una situazione culturale narcotizzata, che le lotte per la salute sostenute dalla parte più progressista dei lavoratori e del sindacato non riuscivano a smuovere: la nocività continuava per lo più a venire considerata come parte ineliminabile del lavoro. Basti pensare quanto era diffusa e accettata come normale la monetizzazione della salute, per cui ad ogni lavoro rischioso corrispondeva un salario proporzionale al livello di rischio. Il lavoratore così, oltre a vendere la propria forza-lavoro, vendeva anche la propria salute e ciò era sancito dai contratti nazionali di categoria. Da qui anche la delega più o meno totale ai tecnici e ai medici di fabbrica della soluzione dei problemi legati alla salute sul lavoro e l'accettazione che venisse privilegiato l'aspetto curativo, la rincorsa alla malattia quando già si era sviluppata, piuttosto che quello preventivo, fare in modo cioè che la malattia venisse evitata eliminandone le cause. Una situazione ingabbiata fino alla fine degli anni 60, quando accaddero una serie di fatti fondamentali che segnarono profondamente la medicina del lavoro sia sotto l'aspetto culturale e organizzativo che sotto quello sociale, sindacale e politico. Sulla spinta delle dure lotte operaie e studentesche di quegli anni, emerse violentemente l'esigenza di una gestione diretta, in prima persona, dei problemi della salute da parte dei lavoratori e di un modo diverso di fare medicina nella società Le branche della medicina che più vennero sconvolte da quella vera e propria rivoluzione culturale furono proprio quelle dove maggiore era il ruolo di controllore sociale, di strumento della classe dominante, esercitato dal medico: la psichiatria e la medicina del lavoro. La difesa della salute sul lavoro divenne a quel punto un nodo centrale dell'iniziativa sindacale e politica, tanto che il Parlamento stesso si trovò costretto a riconoscerne l'importanza, approvando con la legge 300/70 "Statuto dei Lavoratori" l'art. 9 che, rovesciando la logica fino allora dominante, affermava: "I lavoratori, mediante loro rappresentanze, hanno diritto di controllare l'applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l'elaborazione e l'attivazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità fisica". Il rapporto quindi, che prima avveniva quasi esclusivamente tra mondo medico-scientifico e padronato, cominciò ad avere un terzo interlocutore, un terzo soggetto, prima considerato solo oggetto: il lavoratore. Dal 1970 ad oggi (1993) Lo slogan "La salute non si vende" divenne, nei primi anni '70, uno dei maggiori obiettivi del periodo, il punto di partenza di nuove conquiste, il simbolo del rifiuto della monetizzazione della salute. Il segno inequivocabile che stava maturando sempre più la convinzione che la nocività del lavoro non era ineliminabile, ma nasceva da precise scelte finalizzate alla massima produttività senza tener conto della salute dei lavoratori. Il problema perciò andava affrontato agendo direttamente sul ciclo produttivo, sull'ambiente e sull'organizzazione del lavoro. Da qui anche il secondo slogan di quel periodo, la "non delega": la difesa della salute sul posto di lavoro non andava delegata ad altri ma gestita in prima persona dai lavoratori stessi. L'intervento dei medici e dei tecnici continuava ad essere considerato di fondamentale importanza, ma era il lavoratore in prima persona che diventava finalmente protagonista della difesa della propria incolumità. In che modo? Attraverso il "gruppo omogeneo", l'insieme cioè dei lavoratori che, svolgendo mansioni analoghe, erano esposti agli stessi rischi per la salute. La salute quindi non più come un bene del singolo ma come un bene collettivo di tutto il gruppo omogeneo. Tutto ciò portò anche ad una evidente modifica organizzativa: gli enti locali, i comuni ed i consorzi di comuni, inizialmente delle regioni più progressiste (Emilia-Romagna, Lombardia, Toscana), seguite poi anche da altre regioni del centro-nord Italia, cominciarono ad organizzare i primi servizi pubblici di medicina del lavoro, che si caratterizzarono subito per la modalità di operare a fianco dei lavoratori. A rendere praticabile questa strada contribuì un'altra importante novità di quegli anni: dalle università cominciarono ad uscire i medici che avevano vissuto il '68, con un bagaglio culturale e di preparazione professionale adeguati ai tempi ed ai mutamenti intervenuti. Ciò servì a condizionare fortemente la stessa metodologia operativa. Le indagini nelle fabbriche cominciarono ad affrontare ed a studiare in modo strettamente congiunto ciò che fino ad allora veniva messo spesso su piani distinti, i fattori di rischio ambientali e lo stato di salute dei lavoratori, valutando la loro interdipendenza. Ne è l'esempio il metodo di indagine in fabbrica che andò articolandosi in varie tappe tra loro strettamente collegate: agli incontri preliminari con i consigli di fabbrica e le aziende per studiare il ciclo produttivo, l'organizzazione del lavoro, le schede tossicologiche dei prodotti, i principali problemi presenti, seguiva l'assemblea generale di fabbrica ed un sopralluogo accurato reparto per reparto. Tutto ciò serviva per mettere a punto il programma operativo vero e proprio, che prevedeva il massimo coinvolgimento dei lavoratori attraverso le assemblee di gruppo omogeneo. In esse venivano ricercati e individuati i danni e disturbi prevalenti, discussi i fattori di nocività, approfondite e perfezionate le proposte dei tecnici e dei lavoratori. Seguivano poi le rilevazioni ambientali dei fattori di rischio, i controlli sanitari e le visite mediche mirate agli effettivi rischi presenti. La sintesi era una relazione finale che, presentata ai lavoratori e all'azienda, serviva come base per la programmazione dei risanamenti ambientali e dei futuri controlli ambientali e sanitari. Su di essa, come sugli altri vari momenti precedenti, in base all'art. 9 della legge 300/70 i lavoratori esprimevano la loro "validazione consensuale". Convalidavano cioè (o non convalidavano) l'ipotesi dell'esistenza o meno dei rischi in base alle conoscenze che essi stessi (tecnici grezzi) avevano dell'ambiente in cui trascorrevano otto ore al giorno. Cominciava a quel punto la parte più difficile: il risanamento ambientale, la gestione ed il controllo permanente dei fattori di nocività presenti. Dopo alcuni anni di evidenti difficoltà dovute all'inesperienza, alla mancanza di programmazione organica, all'insufficiente presenza di operatori e di strumentazione tecnica, alle difficoltà nei rapporti con le altre strutture (Ispettorato del Lavoro, ENPI, ospedali), l'importanza dei nuovi servizi organizzati nelle USL venne finalmente sancita dalla 833/78, la legge di riforma sanitaria. Da allora i nuovi servizi territoriali delle USL sono diventati sempre più il punto di riferimento che ha riunito le competenze, le funzioni, il personale e le strumentazioni sia dei primi servizi comunali o dei consorzi di comuni, che dell'Ispettorato del lavoro, dell'Enpi, dell'Ancc, enti che sono stati nel frattempo sciolti (in provincia di Trento si è dovuto attendere il 1992 per vedere l'unificazione di tutte le competenze all'interno di un unico servizio). Anche la metodologia di intervento è andata ulteriormente evolvendosi dopo il 1980, privilegiando sempre più gli interventi tesi ad indagare e risanare fenomeni su ampia scala, ad esempio rischi diffusi (piombo, rumore, solventi, cancerogeni) oppure comparti produttivi con rischi omogenei (metalmeccanico, carta, calzaturifici, gomma, legno, ecc.). Tali interventi hanno messo in evidenza il vantaggio di poter accumulare grandi conoscenze, pur indagando un limitato numero di aziende, utilizzabili in tutti i luoghi di lavoro dove esisteva quel rischio o in tutte le aziende di quel comparto, anche se non interessate direttamente dall'indagine. L'attività dei servizi pubblici territoriali è andata sempre più interessando anche altri ambiti: formazione di mappe di rischio territoriali; risposte ad emergenze in realtà produttive ad alto rischio; pareri su progetti di costruzione e ristrutturazione degli insediamenti industriali e di attrezzature; interventi su problemi specifici di azienda, di reparto, di singole sostanze usate; indagini (su richiesta della magistratura o autonomamente) su malattie professionali; controllo dell'osservanza delle leggi in materia di medicina, igiene del lavoro, antinfortunistica, con poteri di prescrizione, diffida, contravvenzione; eccetera. Per quanto riguarda l'aspetto normativo, due sono i fatti più significativi di questi ultimi anni. Il primo è quanto stabilito dalla Corte Costituzionale nel 1988: tutte le malattie professionali, da qualsiasi lavorazione provocate, anche se non inserite nelle tabelle, debbono essere tutelale dall'Inail sempre che sia possibile dimostrare il rapporto causale tra attività lavorativa e malattia, superando così la logica stretta del riconoscimento solo delle malattie tabellate. Il secondo è rappresentato dal decreto legge 277/91 con cui il Governo, recependo una serie di Direttive CEE, ha fissato in modo sufficientemente preciso i doveri delle aziende, dei medici d'azienda (medici competenti), dei preposti e dei lavoratori, circa i rischi rumore-piombo-amianto, determinando norme generali valevoli anche per gli altri rischi. Prevedendo sanzioni molto pesanti (da 15 a 50 milioni per chi non fa le rilevazioni ambientali, ad esempio), ha smosso acque stagnanti ormai da troppi anni ed ha sollecitato una forte attenzione da parte della aziende nei confronti dei rischi da lavoro come non si era mai vista prima. Un'ultima considerazione: dopo la rivoluzione culturale degli anni '70, si è vissuta nell'ultimo decennio una lenta ma costante involuzione. L'attenzione verso altri problemi ritenuti prioritari, come la difesa del posto di lavoro, unita alla diminuita influenza del sindacato, sembrano aver aperto la strada ad un ritorno indietro. È netta oggi la sensazione che qualcuno voglia riprendersi ciò che è stato costretto a dare negli anni '70. Giuseppe Parolari (febbraio-aprile 1993) www.giuseppeparolari.it      ^top